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Gesundheit / Medizinrecht

Plausibilitätsprüfung

Gemäß § 106a SGB V haben die Kassenärztlichen Vereinigungen sog. Plausibilitätsprüfungen, vor allem nach Quartals- und Tagesprofilen durchzuführen.

Plausibilitätsprüfungen sind keine Wirtschaftlichkeitsprüfungen, sondern ein Unterfall der sachlich rechnerischen Prüfung. Zuständige Behörde ist also (quasi in erster und auch zweiter Instanz) die Kassenärztliche Vereinigung selbst.

Hintergrund für eine Plausibilitätsprüfung sind die in Anlage 3 EBM hinterlegten Tages- und Quartalsprofilzeiten für einzelne Gebührenpositionen (GON). In Kritik steht, dass diese Zeiten in aller Regel viel zu lang und rein theoretisch bemessen sind und es so, insbesondere in gut organisierten Praxen und bei erfahrenen Ärzten oft zu grotesken Ergebnissen, z. T. mit theoretischen Arbeitszeiten von mehr als 24 Stunden kommt.

Der Gesetzgeber geht wie das Bundessozialgericht davon aus, dass die Plausibilitätsprüfung neben der sachlich rechnerischen Berichtigung und der Wirtschaftlichkeitsprüfung kein zusätzliches Regressierungs­instrument sein soll, sondern nur eine zusätzliche Überprüfungsmethode. Kommt es bei der Plausibilitätsprüfung zu nicht erklärbaren Auffälligkeiten, müsse also dann entweder eine sachlich-rechnerische Berichtigung oder eine Wirtschaftlichkeitsprüfung folgen. In der Praxis findet das keine Bestätigung. Die Plausibilitätsprüfung wird von den KVen vehement als weiteres Regressinstrumentarium betrachtet und die Praxis um angeblich nicht nachgewiesene Leistungserbringungen regressiert. Angriffsmöglichkeit gegen einen derartigen Regressbescheid in der Plausibilitätsprüfung ist der Widerspruch binnen eines Monats zum Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung. Dieser hat, anders als bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung aber keine aufschiebende Wirkung. Der festgesetzte Regressbetrag wird also mit der nächsten Quartalsabrechnung (siehe auch unsere Ausführungen zum Honorarbescheid) verrechnet werden, wenn es der Praxis nicht gelingt, mit dem Vorstand oder der Abrechnungsabteilung der KV z. B. eine Teilzahlungsvereinbarung zu bewirken.

Brauchbare Einwendungen gegen Bescheide in der Plausibilitätsprüfung sind Darlegungen über Praxis­besonderheiten, die einen hohen Organisationsgrad der Praxisabläufe beweisen.

Eine Regressierung in der Plausibilitätsprüfung beinhaltet immer auch den Vorwurf fehlerhafter Leistungs­abrechnung, bis hin zum Abrechnungsbetrug und sollte daher auf keinem Fall leicht genommen werden.

Bei den ETL-Rechtsanwälten werden Plausibilitätsprüfungsfälle (außergerichtlich und gerichtlich) bundesweit von Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht Jörg Brochnow bearbeitet.

(Letzte Aktualisierung: 29.07.2013)

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