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Gesundheit / Medizinrecht

Praxisbesonderheiten

Richtgrößen und Wirtschaftlichkeitsprüfung

Das Gesetz zwingt die Ärzte zu wirtschaftlichem Verordnungsverhalten. Um die Verordnungspraxis eines Arztes kontrollieren zu können, werden jährlich arztgruppenspezifische, fallbezogene Richtgrößenvolumina als Durchschnittswerte festgesetzt. Soweit ein Arzt das Richtgrößenvolumen überschreitet, kann das eine Wirtschaftlichkeitsprüfung auslösen, an deren Ende eine Regresspflicht des Arztes stehen kann.

Praxisbesonderheiten schließen Regress bei Richtgrößenüberschreitung aus

Können für die Überschreitung der Richtgrößen Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden, scheidet eine Regresspflicht aus. Was unter Praxisbesonderheiten zu verstehen ist, wurde vom Gesetzgeber nicht festgelegt. Auch in der Rechtsprechung hat sich eine genaue Auslegung des Begriffs noch nicht herauskristallisiert. Allgemein lässt sich aber sagen, dass als Praxisbesonderheiten nur solche Umstände in Betracht kommen, die sich auf das Behandlungs- oder Verordnungsverhalten des Arztes auswirken und in den Praxen der Vergleichsgruppe typischerweise nicht oder nicht in derselben Häufigkeit anzutreffen sind (SG Marburg, Urt. v. 19.03.2014 – S 12 KA 536/13). Das sind etwa die Fälle einer besonderen Praxisausrichtung, die mit einer entsprechenden Patientenstruktur einhergeht. In der Rechtsprechung wurde u.a. als Praxisbesonderheit anerkannt:

  • Anfängerpraxis
  • Vielzahl von Überweisungsfällen
  • Spezialisierung
  • hoher Rentneranteil
  • Unterversorgung am Praxisstandort

Praxisbesonderheit frühestmöglich geltend machen

Praxisbesonderheiten sollten vom Vertragsarzt spätestens im Widerspruchsverfahren geltend gemacht werden, andernfalls können sie nicht mehr berücksichtigt werden. Hierin konkretisiert sich seine Mitwirkungspflicht, für ihn günstige Umstände, die nur ihm bekannt sind, anzuzeigen. Neben dieser Darlegungslast obliegt dem Arzt auch die Beweislast für das Vorliegen von Praxisbesonderheiten.

Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel

Durch die Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel (in Kraft getreten am 1. Januar 2013), die bestehende regionale Vereinbarung ablöst, hat sich die Lage im Heilmittelbereich entschärft. Sie enthält in Anlage 1 eine Vielzahl von Diagnosen, die als Praxisbesonderheiten gelten. Soweit diese Diagnosen vorliegen, stellt sich die jeweilige Verordnung als eine extrabudgetäre Verordnung dar. Eventuelle Streitigkeiten über das Vorliegen einer Praxisbesonderheit – etwa aufgrund einer ärztlichen Spezialisierung – scheiden in diesen Fällen damit aus. Auch eine etwaige Regressgefahr bei der Verordnung von Heilmitteln verringert sich damit erheblich. Denn im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung werden die jeweiligen Verordnungen nicht berücksichtigt. Sie werden aus der Prüfung über die Einhaltung der Richtgrößenvolumina „herausgerechnet“. Regressforderungen drohen dem Arzt nur, wenn auch noch nach dem Herausrechnen der extrabudgetären Verordnungen das Richtgrößenvolumen überschritten wurde. Die Vereinbarung regelt daneben noch Diagnosen bei langfristigen Heilmittelbedarfen (Anlage 2), die unter dem Stichwort extrabudgetäre Verordnung näher erläutert werden.

Die Vereinbarung über Praxisbesonderheit für Heilmittel löst bisher bestehende regionale Vereinbarungen ab. Auf Landesebene ist es aber weiterhin möglich, zusätzliche Praxisbesonderheiten anzuerkennen. Ärzte und Heilmittelerbringer können bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung in Erfahrung bringen, ob hiervon in ihrem Gebiet Gebrauch gemacht wurde.

Voraussetzung für die Anerkennung als Praxisbesonderheit

Damit die jeweilige Verordnung (sowohl Verordnungen in als auch außerhalb des Regelfalls) als extrabudgetär anerkannt wird, muss sie sich auf eine Diagnose aus der Liste beziehen und auf dem jeweiligen Verordnungsvordruck neben der korrekten Diagnosegruppe auch den ICD 10-Code enthalten. Daneben muss die Verordnung auch weiterhin den Bestandteilen der Heilmittel-Richtlinie gerecht werden. Heilmittelerbringer sollten daher auch weiterhin jede Verordnung kritisch auf Richtigkeit und Vollständigkeit überprüfen und ggf. eine korrigierte Verordnung vom Arzt anfordern. Ein spezielles Genehmigungsverfahren für die Verordnungen mit Praxisbesonderheiten muss nicht durchlaufen werden.

Diagnose fehlt in den Anhängen der Vereinbarung über Praxisbesonderheiten?

Soweit eine Diagnose nicht in den Anhängen zur Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel enthalten ist, besteht die Möglichkeit einer langfristigen Genehmigung. Lesen Sie hierzu das Stichwort extrabudgetäre Verordnung.

Siehe auch die Vereinbarung über Praxisbesonderheiten für Heilmittel der Kassenärztlichen Bundesvereinigung.

(Letzte Aktualisierung: 24.06.2014)

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